当院は、保険医療機関に指定されています。
Ⅰ．入院基本料について
当院は（療養病棟入院基本料Ⅰ）、１日に入院患者20人に対して1人以上の看護職員 (看護師及び准看護師)と入院患者20人に対して1人以上の看護補助者を配置し、交代で24時間看護を行っています。尚、夜間看護加算/看護補助体制充実加算（療養病棟入院基本料の注１２）を算定しており、夜間（深夜・準夜）は入院患者１６人に対して１人以上の看護職員を配置しております。
Ⅱ．入院診療計画、院内感染防止対策、医療安全管理体制について
当院では、入院の際に医師をはじめとする関係職員が共同して、患者さんに関する診療計画を策定し文章によりお渡ししております。また、厚生労働大臣が定める院内感染防止対策、医療安全管理体制の基準を満たしております。
Ⅲ．明細書発行体制について
医療の透明性や患者さんの情報提供を推進してゆく観点から、領収書の発行の際、個
別の診療報酬の算定項目のわかる明細書を無料で発行しております。明細書には、使
用した薬剤の名称や行われた検査の名称が記載されておりますので、その点ご理解いただき、ご家族の方が代理で会計を行う場合、その代理の方への発行を含めて、明細書の発行を希望されない方は、窓口にてその旨お申し出下さい。
Ⅳ．施設基準の届出について
① 基本診療科の施設基準に係る届出
（療養入院）第７３５９号 算定開始年月日 令和７年６月１日
病棟種別ː療養
病棟数ː１棟
病床数ː６０床
区分：入院料１
在宅復帰機能強化加算：加算
経腸栄養管理加算ː有
療養病棟入院基本料 注１３
看護補助体制充実加算 ：看護補助体制充実加算３
（療養１）第２２１号 算定開始年月日 令和６年１０月１日
病棟名ː新病棟
病床数ː６０床
病棟面積のうち患者1人当たりː２０．６㎡
病棟面積患者１人当たり：８．１㎡
（認ケア）第３３０号 算定開始年月日 令和６年１月１日
認知症ケア加算区分：加算２
② 特掲診療科の施設基準に係る届出
がん治療連携指導料（がん指）第６９号算定開始年月日 平成２４年９月１日
（Ⅽ・М）第１６６５号 算定開始年月日 令和６年１０月１日
撮影に使用する機器ː１６列以上６４列未満のマルチスライスＣＴ
（脳Ⅱ）第６３２号 算定開始年月日 令和６年 ７月 １日
初期加算及び急性期リハビリテーション加算届出ː有
（運Ⅰ）第２８３３号 算定開始年月日 令和６年７月１日
初期加算及び急性期リハビリテーション加算届出ː有
（呼Ⅰ）第２７１号 算定開始年月日 平成３０年８月１日
初期加算及び急性期リハビリテーション加算届出ː有
（食）第６９号 算定開始年月日 昭和４４年１０月２日
入院時食事療養費(Ⅰ) 入院時生活療養費(Ⅰ)を算定すべき食事療養の基準に係
る届出を行っています。入院時食事療養費に関する特別管理により食事提供を行
っており、療養のための食事は管理栄養士の管理の下、適時適温で提供しており
ます。
③ その他
〇外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）
第５１８号
算定開始年月日 令和６年 ６月１日
〇入院ベースアップ評価料 ２７
第２号
算定開始年月日 令和６年 ６月１日
〇酸素の購入単価
第３５７６５号
算定開始年月日 令和７年４月１日
ＬＧＣ 算定単価ː0.22円
大型ボンベ 算定単価ː0.42円
小型ボンベ 算定単価ː2.35円
〇医療ＤＸ推進体制整備加算
（医療ＤＸ）第５８５２号
算定開始 令和７年５月１日
〇在宅時医学総合管理料及び施設入所時等医学総合管理料
（在医総管Ⅰ） 第２５０５号
算定開始 令和７年６月１日
〇別添１の「第１４の２」の１の(3)に規定する在宅療養支援病院
（支援病３） 第１２４号
算定開始 令和７年９月１日
Ⅴ．保険外負担に関する事項
・特別の療養環境の提供（室料差額料金）について（１日につき）
| 区分 | 部屋 | 料 金 |
|---|---|---|
| 個室 | ２０１号室 特別室 | 5,500円（税込） |
| 個室 |
２２７号室 特別室 | 5,500円（税込） |
| 個室 |
２０８号室 | 3,850円（税込） |
| 個室 |
２１０号室 | 3,850円（税込） |
| 個室 |
２１１号室 | 3,850円（税込） |
| 個室 |
２１２号室 | 3,850円（税込） |
| 個室 |
２１３号室 | 3,850円（税込） |
| 個室 |
２１５号室 | 3,850円（税込） |
〔各種書類関係料金〕
- 種 別
- 料 金
- 普通診断書
- 3,300円（税込）
- 各種証明書
- 1,100円（税込）
- 健康診断書
- 3,300円（税込）
- 身体障害診断書
- 5,500円（税込）
- 特定疾患診断書
- 5,500円（税込）
- 死亡診断書
- 5,500円（税込）
- オムツ使用証明書
- 1,100円（税込）
- 診療報酬点数確認書
- 1,100円（税込）
- ねまき
- 2,222円（税込）
- エンゼルケア
- 6,600円（税込）
◆当院では、個室使用料、診断書・証明書などについて、その利用日数（回数）に応じた実費のご負担をお願いしております
◇◇◇厚生労働大臣の定める掲示事項◇◇◇
| 実費負担項目 | 料 金 | |
|---|---|---|
| インフルエンザ予防接種費 | （市内）６５歳以上 １，２００円 | |
| 〃 | （その他） ３，８００円 | |
| コロナワクチン予防接種 |
（市内）６５歳以上 ５，０００円 | |
| 〃 | （その他） １５，０００円 | |
| 肺炎球菌予防接種 | ニューモバックス | （市の助成有） ２，４００円 |
| 〃 |
〃 | ６５歳以上（初回） ４，７００円 |
| 〃 |
〃 | ６４歳未満 ７，７００円 |
| 〃 |
プレベナー | ９，０００円 |
| 帯状疱疹予防接種（１回目） | シングリックス | （定期接種）１０，０００円 |
| 帯状疱疹予防接種（２回目） | 〃 |
（定期接種）１０，０００円 |
| 帯状疱疹予防接種（１回目） | 〃 |
（市の助成有）１４，０００円 |
| 帯状疱疹予防接種（２回目） | 〃 |
（市の助成有）１４，０００円 |
| 帯状疱疹予防接種（１回目） | 〃 |
２４，０００円 |
| 帯状疱疹予防接種（２回目） | 〃 |
２４，０００円 |
| 帯状疱疹予防接種 | ビケン | （定期接種）３，０００円 |
| 〃 | 〃 | （市の助成有）５，０００円 |
| 〃 | 〃 | ８，０００円 |
| 麻疹予防接種 | （市の助成有）３，０００円 | |
| 〃 | ５，０００円 | |
| 麻疹・風疹混合予防接種 | （市の助成有） ３，０００円 | |
| 麻疹・風疹混合予防接種 | ８，０００円 |
◆当院では、個室使用料、診断書・証明書などについて、その利用日数（回数）に応じた実費のご負担をお願いしております